Akútny koronárny syndróm

Akútny koronárny syndróm (AKS) je definovaný ako súbor klinických a laboratórnych symptómov, ktoré vznikajú v dôsledku akútnej ischémie myokardu, najčastejšie v dôsledku aterotrombózy. Hoci sa v diagnostike a liečbe akútnych koronárnych syndrómov dosiahol značný pokrok, kardiovaskulárne ochorenia zostávajú celosvetovo hlavnou príčinou úmrtí. Nesprávny manažment pacientov v akútnej fáze ischemickej choroby srdca (ICHS) zhoršuje kvalitu života a zvyšuje mortalitu a morbiditu u pacientov aj v chronickej fáze ICHS. Rozvoj aterosklerotického postihnutia tepien a následných komplikácií ako je AKS, je úzko spojený so životným štýlom, predovšetkým fajčením, nesprávnymi stravovacími návykmi a nedostatkom pohybu, ako aj so psychosociálnym stresom.

Epidemiológia

Podľa zdrojov registra SLOVAKS je na Slovensku ročne hospitalizovaných na STE-AKS cca 70/100 000 obyvateľov. Celkový výskyt hospitalizovaných aj nehospitalizovaných STEMI však bude oveľa vyšší a podľa kvalifikovaného odhadu môže dosahovať cca 9 300 prípadov STEMI ročne. Výskyt NSTEAKS je cca 4-násobne častejší ako výskyt STE-AKS, avšak jeho skutočný výskyt na Slovensku, podobne ako v prípade STEMI, nie je dobre zmapovaný. Počet NSTE-AKS na Slovensku je možné odhadnúť na cca 16 500 prípadov za rok15. Publikované európske údaje poukazujú na incidenciu NSTE-AKS cca 3 000 prípadov/1 milión obyvateľov, avšak medzi jednotlivými krajinami sú značné rozdiely⁶.

Patofyziológia

Akútny koronárny syndróm je akútnou komplikáciou aterosklerotického procesu. Väčšinou vzniká ako následok ruptúry alebo erózie aterosklerotického plátu v koronárnej cieve s rozdielnym stupňom nasadajúcej trombózy a distálnej embolizácie. Rozdielny stupeň nasadajúcej trombózy a distálnej embolizácie spôsobuje rôznu klinickú manifestáciu. V prípade úplnej koronárnej oklúzie

sa klinický priebeh zväčša manifestuje ako STEMI, v prípade neúplného alebo tranzitórneho uzáveru zasa ako NSTEMI alebo nestabilná angína pektoris (NAP).

Prítomnosť trombu je možné koronarograficky dokumentovať u 90 % pacientov so STEMI, ale iba u 1 % pacientov so stabilnou angínou pektoris a asi u 35 – 75 % pacientov s NAP alebo NSTEMI. Poškodenie aterosklerotického plátu býva zároveň spojené aj so zápalovými zmenami a rôznym stupňom vazokonstrikcie, ktoré sa v konečnom dôsledku taktiež podieľajú na subakútnej alebo akútnej redukcii dodávky kyslíka do myokardu^{7, 15}.

Riziká

Prvým príznakom ischemickej choroby srdca môže byť náhla smrť. Do veku 45 rokov sú rizikoví: diabetici, užívatelia kokaínu, pacienti s hypercholesterolémiou a pozitívnou rodinnou anamnézou (úmrtie na kardiálne ochorenie u rodičov do 60. roku veku). V posledných rokoch sa zvyšuje výskyt koronárneho syndrómu s chudobnými príznakmi u žien v mladšom veku⁹.

Akútne koronárne syndrómy sú najčastejšou príčinou malígnych arytmií. Komorová fibrilácia alebo komorová tachykardia môžu spôsobiť okamžitú zástavu obehu. Väčšina pacientov zomiera ešte skôr, ako dôjde k prvému kontaktu so zdravotným systémom. Rýchla elektrická defibrilácia je v tomto prípade život zachraňujúci výkon. Prínosom sú automatické externé defibrilátory (AED) zmysluplne umiestnené v  teréne.

Klasifikácia

Kľúčovým úvodným vyšetrením je EKG, ktoré umožní prakticky okamžite odlíšiť dve základné klinické jednotky, ktoré je potrebné chápať ako tzv. pracovnú diagnózu a to:

• a) akútny koronárny syndróm s eleváciou ST na EKG (STE AKS),
• b) akútny koronárny syndróm bez elevácie ST na EKG (NSTE-AKS)¹⁴.

Ak u pacientov s STE-AKS v sére dokumentujemevzostup markerov nekrózy, stav je možné uzatvoriť ako STEMI („ST-Elevation Myocardial Infarction“). Pacient prezentovaný s eleváciami ST na EKG nemusí byť nakoniec záverovaný ako infarkt myokardu. Vo vzácnych prípadoch pri včasnej rekanalizácii cievy dôjde nakoniec k ústupu EKG zmien a vzostup biochemických markerov nekrózy nie je zachytený. V takom prípade hovoríme o abortovanom (zrušenom) infarkte. V iných prípadoch ďalší klinický priebeh potvrdí, že elevácie ST na EKG boli súčasťou klinického obrazu Prinzmetalovej angíny a diagnóza infarktu sa teda taktiež nepotvrdí¹⁵.

Akútny koronárny syndrómom bez elevácie ST v sebe skrýva dve podjednotky, a to nestabilnú angínu pektoris (NAP) a infarkt myokardu bez elevácie ST (NSTEMI). Pre diagnózu NSTEMI je potrebné dokumentovať vzostup sérových markerov nekrózy.

Klinický obraz

U symptomatických pacientov sú ťažkosti opisované zväčša ako tlak, zvieranie, pálenie na hrudi. Tieto pocity môžu taktiež vyžarovať alebo aj vznikať v oblastiach ako krk, sánka, medzilopatková oblasť, horné končatiny, epigastrium. Ťažkosti typicky trvajú dlhšie ako 30 minút. K pridruženým symptómom patrí nauzea, vomitus, únava, slabosť, závrat, studený pot, synkopa. Ako dôsledok bolesti a hyperventilácie sa môžu objaviť parestézie. Nie vždy sa však STEMI manifestuje bolesťou na hrudi. Framinghamská štúdia ako prvá poukázala na skutočnosť, že až polovica všetkých infarktov môže prebiehať klinicky nemo, bez toho, aby pacient o tom vedel. Klinicky nemé infarkty sa vyskytujú častejšie u starších ľudí, žien, diabetikov a u pacientov s anamnézou srdcového zlyhania. U týchto pacientov, ako aj u pacientov s modifikovaným EKG pri kardiostimulačnom rytme alebo pri ramienkovom bloku (BĽTR či BPTR), by preto mal lekár zvýšiť svoju mieru podozrenia na infarkt myokardu.

Klinický obraz pri NSTE-AKS môže byť pomerne rôznorodý. Zahŕňa novú prolongovanú anginóznu bolesť („de novo” angína), nový vznik námahovej angíny pektoris (trieda II-III podľa klasifikácie CCS), destabilizáciu predtým stabilnej angíny pektoris („crescendo” angína) alebo poinfarktovú angínu.

Diagnostika STE-AKS

Prvá diagnostika STE-AKS sa naďalej opiera o klinický obraz a 12-zvodové EKG. Kľúčové postavenie v diagnostike má elektrokardiografické (EKG) vyšetrenie. Pre okamžitú reperfúznu liečbu sú indikovaní pacienti s bolesťou do 12 hodín a ak sú prítomné:

• elevácie ST úseku ≥ 2 mm v dvoch susedných hrudných zvodoch,
• alebo elevácie ST úseku ≥ 1 mm v dvoch susedných končatinových zvodoch,
• alebo (pravdepodobne) nový blok ľavého alebo pravého Tawarovho ramienka.

U pacienta s podozrením na STEMI by malo byť 12-zvodové EKG natočené a vyhodnotené bezodkladne – do 10 minút od prvého medicínskeho kontaktu (odporúčanie Európskej resuscitačnej rady – ERC 2021). Je odporúčané vyškoliť záchranárov k samostatnej interpretácii EKG a rozpoznať STEMI. Prednemocničné vyhodnotenie STEMI posádkou záchrannej zdravotnej služby (ZZS) a diagnostika

STEMI priamo v teréne skráti dobu reperfúzie o 10 – 60 minút⁸.

Poznámka: Odbery krvi na markery nekrózy v sére sa rutinne vykonávajú v akútnej fáze na centrálnom príjmovom oddelení (CPO), ale nesmie sa čakať na ich výsledky, aby sa začala reperfúzna liečba.

Liečba

Cieľom je rýchle spriechodnenie uzavretej koronárnej tepny a snaha o maximálne skrátenie tzv. celkového ischemického intervalu.

Medikamentózna liečba STEMI

V predhospitalizačnej fáze akútneho STEMI je najdôležitejším krokom, čo najskôr zastaviť akcelerovanú agregáciu trombocytov na viacerých úrovniach, a tým minimalizovať ďalšiu tvorbu trombov, čo sa dosiahne perorálnym podaním duálnej antiagregačnej liečby a intravenóznym podaním heparínu⁴. Z antiagregancií ku kyseline acetylsalicylovej (ASA) máme podľa silnej medicíny dôkazov podávať

buď tikagrelor alebo prasugrel. Klopidogrel má svoje miesto už len v prípadoch, kedy novšie antiagregans nie je k dispozícii alebo je pacient vo vysokom riziku krvácania. K antiagreganciám sa pridáva antikoagulans, preferenčne nefrakcionovaný heparín (UFH) alebo enoxaparín i. v. (pozri tabuľku č. 1).

Tabuľka 1. Včasná medikamentózna liečba STEMI (Zdroj: Odporúčanie SKS a SSUMaMK)

Agresívna protidoštičková duálna liečba – liečba kombináciou kyseliny acetylsalicylovej a vysoko účinných inhibítorov doštičkového receptoru P2Y12 (blokátoru adenozíndifosfátového receptoru) je v súčasnosti pilierom liečby pacientov s AKS. Dva nové blokátory adenozíndifosfátového receptoru – prasugrel a tikagrelor sú účinnejším variantom v prevencii ischemických príhod než klopidogrel.

Nová štúdia ISAR – REACT 5 prezentovaná na Európskom kongrese kardiológov v Paríži v roku 2019 priamo porovnala tikagrelor a prasugrel ako súčasť dvoch rôznych liečebných stratégií. Usporiadaním išlo o výskumníkmi iniciovanú, nekomerčnú, multicentrickú otvorenú randomizovanú štúdiu, ktorá zaradila celkom 4 018 pacientov v 23 centrách (prevažne v Nemecku a Taliansku) počas piatich rokov (2013 – 2018). Výsledky tejto štúdie preukázali signifikantne nižšiu incidenciu úmrtia, infarktu alebo cievnej mozgovej príhody u tých pacientov so STEMI alebo non STEMI, ktorí dostávali prasugrel, ako u tých, ktorí dostávali tikagrelor (primárny endpoint smrť/IM/CMP tikagrelor 9,3 % verzus prasugrel 6,9 %). Incidencia závažného krvácania sa medzi týmito dvoma skupinami výrazne nelíšila3. Interpretácie výsledkov štúdie sú predmetom odborných diskusií. Preferencia tikagreloru alebo prasugrelu je nateraz na Slovensku daná platným indikačným obmedzením.

Čím skôr je potrebné potlačiť bolesť. Optimálne opiátmi v titrovanej dávke. Výhodou opiátov je, že pri potlačení bolesti znižujú aj sympatickú aktivitu. Vhodný je napr. Morfín (2 – 4 mg morfín sulfát i. v., aj opakovane v 5 až 15 minútových intervaloch do vymiznutia bolesti.) Pri neodstupnosti Tramal 1 mg/kg i. v. frakcionovane. U veľmi anxióznych pacientov je možné podanie trankvilizéru⁹.

Reperfúzna liečba STEMI

V súčasnosti existujú dva spôsoby tzv. primárnej reperfúznej liečby – mechanická primárna perkutánna koronárna intervencia (pPKI) a medikamentózna fibrinolýza. Podľa odporúčaní Slovenskej kardiologickej spoločnosti (SKS) má byť PKI preferovanou metódou, ale iba v prípade, ak pPKI podľa odhadu možno realizovať do 120 minút od EKG diagnózy STEMI. V prípade včasnej diagnózy (do dvoch hodín) u pacientov s rozsiahlym predným IM je toto kritérium dokonca sprísnené na 90 minút1. Pacienti, ktorí nespĺňajú časové kritérium pre realizáciu pPKI, by mali dostať fibrinolytickú liečbu a až následne absolvovať koronarografiu (tzv. farmakoinvazívny postup). Farmakoinvazívna stratégia znamená, čo najskôr dostať fibrinolytickú liečbu a následne do 24 hodín absolvovať koronarogafiu a eventuálnu PKI v PKI-centre. Fibrinolýza by mala byť podaná najneskôr do 30 minút

od diagnostiky STEMI. U pacientov s typickým klinickým obrazom STEMI a prítomnosťou ramienkového bloku (BĽTR či BPTR) má byť zvažovaná stratégia primárnej PKI, podobne ako pri jasnom EKG obraze akútneho STEMI.

Tabuľka 2. Tikagrelor a Prasugrel v liečbe STEMI (Zdroj: Odporúčanie SKS a SSUMaMK)

* Pacient vyžadujúci chronickú antikoagulačnú liečbu warfarínom, dabigatránom, rivaroxabánom a pod.

Fibrinolýza: Vzhľadom na bolusovú aplikáciu, ideálnym trombolytikom pre prednemocničné podávanie je tenektepláza (TNK-tPA). Pred podaním je potrebné vylúčiť kontraindikácie fibrinolýzy. Alternatívnou, rovnako účinnou liečbou je altepláza, ktorá má nevýhodu infúzneho podávania¹⁵.

Zásady včasného manažmentu STEMI v ambulancii všeobecného lekára: Včasné privolanie 155

Časť pacientov so symptómami infarktu vyhľadáva pomoc praktického lekára. Tento postup je nežiaduci a spojený s veľkým časovýmzdržaním. Za optimálny postup je možné považovať stav, keď ľudia poznajú typické prejavy infarktu myokardu a pri ich výskyte, čo najskôr volajú záchranný systém 155. Vhodné je edukovať laikov o dvoch typických príznakoch: bolesť alebo pocit nepohody v strede hrudníkaza hrudnou kosťou a trvanie bolesti/ťažkostí dlhšie ako 10 – 15 minút bez prerušenia^{8, 9}.

Posádka záchrannej zdravotnej služby (ZZS) neodkladne konzultuje kardiocentrum a pacienta primárne transportuje k primárnej PKI. Informuje príslušné kardiocentrum (priamo alebo prostredníctvom operačného strediska) o predpokladanom čase dojazdu, PKI-centrum zavčasu mobilizuje invazívny tím, aby po príchode pacienta už nedochádzalo k zbytočným časovým stratám. Pacient s jasnou diagnózou STEMI má byť posádkou RZP/RLP transportovaný priamo na katetrizačnú sálu, bez zdržiavania na príjmovej ambulancii PKI-centra^{14, 15}. Ideálne je, ak sa postihnutý s infarktom dostane do kardiocentra do 90 – 120 minút od vzniku prvých príznakov. Ak sa nedajú splniť časové kritériá transportu do PKI centra a nevieme do 90 minút dôjsť do KC, posádka ZZS podá fibrinolýzu v sanitke – bolusovo tenekteplázu (treťogeneračné fibrinolytikum)⁴.

Nepodceniť bolesti epigastria a chrbta

Až 30 % pacientov môže mať atypické príznaky akútneho infarktu myokardu, najmä diabetici a starší pacienti. V poslednom čase pozorujeme v ZZS atypické príznaky u mladších žien i mužov⁹. Preto v rámci diferenciálnej diagnostickej úvahy pri bolesti chrbta, bolesti medzi lopatkami a bolesti epigastria je 12-zvodové EKG nevyhnutnou podmienkou na vylúčenie AKS.

Nepodávať nesteroidné analgetiká (NSA) pre protrombotický efekt!

Z našich skúseností vieme, že pacienti pri bolesti na hrudníku užívajú opakovane tabletky ibuprofenu, prípadne je podaný metamizol v ambulancii⁹. Tento postup je odborne neakceptovateľný!

Podať ASA p. o. pri bolestiach na hrudníku je indikované už v rámci prvej pomoci, aj operátor tiesňovej linky odporučí volajúcemu užiť ASA, pokiaľ nie je pacient alergický na ASA.

Nepodávať nitráty pri jasných kontraindikáciách: pri spodnom IM, nízkom tlaku krvi (systolický tlak menej ako 100 mmHg), pri bradykardii a pokiaľ pacient v posledných 48 hodinách užil Viagru a podobné preparáty.

V prípade náhleho zastavenia obehu, okamžite zahájiť KPR. Dokázateľne prínosná je včasná KPR prvým svedkom (zdravotník v ambulancii, laik) a v prípade defibrilovateľného rytmu včasný defibrilačný výboj (do 5 minút). V ambulancii praktického lekára by mal byť dostupný automatický externý defibrilátor (AED).

Záver

Pod včasnou fázou STEMI rozumieme obdobie od vzniku klinických príznakov po reperfúznu liečbu, čo je pravdepodobne najdôležitejšia fáza v manažmente týchto pacientov. Správne organizačné a liečebné opatrenia v tomto kritickom období môžu zásadným spôsobom ovplyvniť prognózu pacientov, pričom každá minúta je dôležitá. Zmyslom všetkých aktivít musí byť snaha o maximálne skrátenie celkového ischemického času a minimalizácia rozsahu poškodenia myokardu. Túto úlohu je možné splniť iba úzkou spoluprácou vysoko kvalifikovanej záchrannej zdravotnej služby, PKI-centier, koronárnych jednotiek, ale aj zdravotníkov podieľajúcich sa na rýchlej diagnostike STEMI (praktickí lekári, lekári urgentných príjmov, ambulantní internisti, kardiológovia).

Cielené aktivity poskytovateľov záchrannej zdravotnej služby sú zjavné. Posádky ZZS (s lekárom i bez lekára) sú edukované v diagnostike STEMI. Skrátenie intervalu od stanovenia diagnózy STEMI poskytovatelia riešia telemetricky alebo komunikačnou technológiou (do konca roka 2021 mobilnou aplikáciou STEMI, od januára 2022 komunikačná technológia MedTex). Komunikačné technológie umožnia posádke ZZS okamžitú hlasovú a obrazovú konzultáciu EKG s kardiológom kardiocentra. Skracuje sa tým celkový ischemický čas a rastie podiel primárnych PKI vykonaných u STEMI v požadovanom časovom okne.